19 COVID-19: Khi khoa học dẫn đường mới nhất

Trong bối cảnh còn quá nhiều điều chưa biết về SARS-CoV-2, chúng ta sẽ dựa vào đâu để ra quyết định về các trường hợp sau điều trị? Liệu các trường hợp này có thể tái dương tính? Liệu có đảm bảo khỏi bệnh hoàn toàn? Để tránh đưa ra những quyết định sai lầm, người ta phải dựa trên những hiểu biết khoa học.

COVID-19 là một trường hợp đặc biệt trong lịch sử y học thế giới và Việt Nam. Có lẽ, không khi nào chúng ta thấy việc xác định trường hợp khỏi bệnh lại có ý nghĩa lớn đến như thế với một loại bệnh truyền nhiễm: nó vừa góp phần giảm tải cơ sở điều trị lại vừa đảm bảo không xảy ra nguy cơ lây lan trong cộng đồng. Thông thường, các bác sĩ sẽ phải thực hiện rất nhiều loại xét nghiệm kết hợp với các biểu hiện lâm sàng khác để khẳng định bệnh nhân chưa khỏi hoặc đã khỏi bệnh… Tuy nhiên, do SARS-CoV-2 là một virus có hành xử khác thường nên đã xảy ra nhiều trường hợp đặc biệt. Một trong số đó là các ca tái dương tính. Ngay tháng 5/2020, người ta đã xôn xao về việc một vài bệnh nhân sau khi được tuyên bố khỏi bệnh đã tái dương tính, ví dụ bệnh nhân ở Lâm Thao, Phú Thọ và Yên Thành, Nghệ An sau khi được điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương. Khi đó, giáo sư Nguyễn Văn Kính, Chủ tịch Hội truyền nhiễm Việt Nam đã trả lời báo chí là rất có thể nguyên nhân là do khi xét nghiệm, kỹ thuật RT-PCR phát hiện ra các mảnh mang vật chất di truyền của virus có trong mẫu. Để biết chính xác hơn trường hợp này, người ta sẽ phải phân lập và nuôi cấy xem virus có nhân lên và sinh sôi hay không. Nếu không thì trường hợp đó hoàn toàn chỉ chứa mảnh RNA của virus chứ không phải virus sống.

Việc xét nghiệm các mẫu bệnh phẩm COVID-19. Nguồn: Dangcongsan.vn

Tuy khó xử lý tình huống phức tạp nhưng xét về mặt khoa học, đây là một câu chuyện phức tạp và lý thú, đòi hỏi có nghiên cứu mới có thể hiểu được cơ chế cũng như những điều đằng sau nó. Đây là lý do khiến kể từ nửa sau năm 2020, trên các tạp chí chuyên ngành đều bắt đầu xuất hiện nhiều công bố về những trường hợp kỳ lạ tái dương tính với SARS-CoV-2 này, một phần do lúc đó, những tư liệu “sống” đã đầy ắp tại các bệnh viện.
Việt Nam cũng không ngoại lệ. Những trường hợp này đã gợi ý cho TS. Phạm Quang Thái (Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương) và các đồng nghiệp ở Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Cục Y học dự phòng (Bộ Y tế) và ĐH Quốc gia, ĐH New South Wales (Australia) tìm hiểu hai vấn đề quan trọng là nhiễm SARS-CoV-2 không triệu chứng và tái dương tính lại sau khi xét nghiệm âm tính. Đây là hai yếu tố khiến người ta lo ngại về khả năng kiểm soát hiệu quả đại dịch hiện tại và tương lai.
Đi tìm nguyên nhân
Mặc dù mới được xuất bản vào ngày 13/12/2021 “Re-positive testing, clinical evolution and clearance of infection: results from COVID-19 cases in isolation in Viet Nam” (Xét nghiệm tái dương tính, tiến triển lâm sàng và sạch bệnh: Những kết quả từ những trường hợp nhiễm COVID-19 được phân lập tại Việt Nam) nhưng nghiên cứu này đã được các nhà nghiên cứu Việt Nam chủ động thực hiện ngay vào thời kỳ diễn ra làn sóng thứ hai của dịch bệnh, tháng 3/2020 – thời điểm bắt đầu xuất hiện lo ngại về những trường hợp nhiễm virus mà không có triệu chứng. Cập nhật những thông tin mới của đồng nghiệp Mỹ và Trung Quốc, họ nhận thấy bắt đầu có các trường hợp không có dấu hiệu hoặc triệu chứng liên quan của COVID-19 tại thời điểm phát hiện nhiễm. Đặc biệt ở Trung Quốc, cho đến khi xuất viện thì có một số trường hợp vẫn không có biểu hiện triệu chứng nào còn nhiều trường hợp khác bất ngờ phát sinh triệu chứng sau khi xét nghiệm dương tính. Sự phức tạp của vấn đề còn nằm ở chỗ có sự đảo ngược về kết quả xét nghiệm: nhiều bệnh nhân trở lại dương tính sau khi được xét nghiệm âm tính.
Vậy điều này có xảy ra tại Việt Nam và nếu có thì có gì khác biệt? Các nhà nghiên cứu cho rằng, một trong những vấn đề đáng lo ngại là việc còn chưa hiểu rõ về nó sẽ ảnh hưởng đến chính sách xét nghiệm và cách ly trong giai đoạn đầu của lây nhiễm. Việc hiểu thêm về cơ chế đằng sau sự tiến triển của điều trị và triệu chứng lâm sàng của bệnh cũng như các ca xét nghiệm tái dương tính sẽ góp phần đem lại một chính sách chống dịch hợp lý và an toàn hơn. Do đó, họ đã tập hợp dữ liệu thu thập được trong điều trị lâm sàng, xét nghiệm và dịch tễ mà Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương có được từ 50 ca nhiễm ở làn sóng thứ hai.
Qua phân tích 50 trường hợp này, họ nhận thấy, tỷ lệ của những ca tiền triệu chứng (trường hợp nhiễm bệnh và ủ bệnh không có triệu chứng rõ ràng) là 38%, số ca có triệu chứng chiếm 42% và ca không triệu chứng là 20%. Trong số này, những người ở độ tuổi dưới 30 chiếm tới 50% nhóm không triệu chứng. Dựa theo những ghi chép dịch tễ thì 23% ca được phát hiện nhiễm virus thông qua sàng lọc ở sân bay, 56% dò được trong những người cùng chuyến bay và 21% dò được trong bệnh viện. Đặc biệt, tất cả 16 người Việt Nam nhiễm đều do tiếp xúc gần với các hành khách quốc tế nhiễm virus.
Những số liệu mà các nhà nghiên cứu thu thập và phân tích cho chúng ta thấy nhiều điều mà chúng ta chưa biết. Ví dụ tất cả các ca nhiễm này đều có những biểu hiện rất đa dạng. Khi dựa vào tiến triển điều trị, họ nhận thấy, trong số 80% bệnh nhân có triệu chứng thì 20% trở nặng, 10% ở mức xấu. ba trong số bốn trường hợp tình trạng xấu đều có bệnh nền như rối loạn tiền đình, tiểu đường, cao huyết áp. Nếu dựa vào kết quả xét nghiệm PCR, 20% tái dương tính sau khi có ít nhất một kết quả âm tính, trong đó đáng chú ý phần lớn là ca tiền triệu chứng và có triệu chứng. Một trường hợp có nhiều vòng lặp PCR âm tính – dương tính.
Mặt khác, con virus SARS-CoV-2 khiến người ta cảm thấy kinh ngạc về sức đeo bám dai dẳng của nó: 16% các ca vẫn còn triệu chứng COVID-19 sau khi xét nghiệm âm tính. Nếu với các ca thông thường phải mất trung bình 12 ngày để sạch bệnh thì với những ca tái dương tính gần như gấp đôi thời gian này.
Khoa học trả lời
Những trường hợp không triệu chứng và tái dương tính xuất hiện ở nhiều quốc gia. Một nghiên cứu của các nhà khoa học Singapore công bố vào tháng 1/2021 về tình trạng lây truyền cho thấy, những người không triệu chứng ít có khả năng truyền bệnh hơn những người có triệu chứng. WHO cũng đã xác nhận điều này. Còn với các ca tái dương tính Việt Nam? Sau khi so sánh với các trường hợp tái dương tính ở Trung Quốc, các nhà nghiên cứu phát hiện ra: dẫu có nhiều điểm chung nhưng vẫn còn chưa rõ cơ chế dẫn đến tình trạng tái dương tính. Hai nhà nghiên cứu đang làm việc tại Marseille, Pháp là Đào Thị Lợi và Hoàng Văn Thuận cùng đồng nghiệp Pháp cũng từng thừa nhận điều này trong công bố vào cuối tháng 10/2020. Thậm chí, họ còn đề xuất cần phải có các nghiên cứu tiếp theo để phát triển những phân tích mới hướng đích đến một vùng trọng yếu của RNA để cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm.
Thật khó xác định được cơ chế này khi các hiện tượng đều rất bí ẩn. Nếu theo gợi ý của các nhà khoa học Trung Quốc thì cũng có thể là do một số nguyên nhân nằm trong chính bản chất sinh học của con virus này, các vấn đề liên quan đến thu thập, xử lý mẫu hoặc vấn đề của chính bệnh nhân mà người ta chưa phát hiện ra, sự trầm trọng của lây nhiễm, phương pháp điều trị… Còn nếu theo công bố của các nhà khoa học Đan Mạch thì hiện tượng dương tính dai dẳng liên quan đến sự phản hồi miễn dịch của tế bào và RNA của virus có thể vẫn sao chép trong tế bào. Tuy nhiên, theo thông tin từ các nhà khoa học Hàn Quốc thì không có bằng chứng cho thấy các ca tái dương tính làm lây nhiễm cho người xung quanh.
Vậy các nhà nghiên cứu Việt Nam, họ rút ra kết luận gì? Với cái nhìn thận trọng, họ cho rằng việc xác định và đo lường khả năng lây truyền COVID-19 có thể đòi hỏi nhiều phương pháp khác nhau chứ không thể phụ thuộc vào xét nghiệm âm tính, đặc biệt là sự phản hồi của hệ miễn dịch và bằng chứng sạch RNA của virus trong đường hô hấp trên.
Theo lập luận của họ, thời kỳ ủ bệnh và phát triển virus trung bình là 14 ngày. Khả năng lây truyền của người có triệu chứng và không triệu chứng đều có thể làm lan truyền virus nhưng mối liên quan giữa hai vế của vấn đề vẫn còn chưa rõ ràng. Mặt khác, các nhà nghiên cứu lý giải về trường hợp tái dương tính là việc sàng lọc bằng kỹ thuật RT- PCR không thể phân biệt được giữa tình trạng có virus với việc chỉ còn sót lại mảnh vật liệu di truyền của virus, đúng như nhận định của giáo sư Nguyễn Văn Kính. Do đó, kết quả dương tính này không nhất thiết thể hiện khả năng lây truyền virus và lượng RNA của virus cũng không làm khả năng lây nhiễm lớn hơn.
Kết luận này của các nhà nghiên cứu Việt Nam đã được bổ sung bằng kết quả nghiên cứu khác của các đồng nghiệp ở Quảng Đông, Trung Quốc, vốn được công bố vào tháng 10/2021 với mục tiêu tập trung vào khả năng lây nhiễm của các ca tái dương tính SARS-CoV-2. Trong công trình này, các nhà khoa học Trung Quốc cho biết có 16,04% trong số các ca nhiễm mà họ nghiên cứu tái dương tính, chủ yếu ở nhóm các bệnh nhân lứa tuổi 20–39 và đều là người nhiễm thể nhẹ. Kết quả PCR cho thấy tải lượng virus đều ở mức thấp hơn so với các bệnh nhân khác. Việc phân lập virus từ các mẫu bệnh phẩm của các bệnh nhân tái dương tính đều không chứa virus gây bệnh, do đó nguy cơ rủi ro lan truyền virus cho người khác đều ở mức cực thấp. Tuy nhiên, các bệnh nhân này đều cần được theo dõi ở nhà ba tuần sau khi rời viện.
Cũng giống như nhiều nghiên cứu trước về SARS-CoV-2, nghiên cứu của các nhà nghiên cứu Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương và đồng nghiệp quốc tế đã trả lời được những vấn đề đặt ra trong phòng chống dịch bệnh, đồng thời bổ sung những bằng chứng mới cho những quy định về quy trình điều trị và xác định ca nhiễm, ca sạch bệnh COVID-19 tại Việt Nam. Việc kiểm soát dịch bệnh trong thời gian vừa qua và sắp tới ắt hẳn đã dựa vào những kết quả nghiên cứu này. Đó là lý do vì sao, càng trong những lúc nguy nan, người ta càng cần dựa vào khoa học và làm theo lời mách bảo của nó.
Các nhà nghiên cứu cũng lưu ý, trường hợp các bệnh nhân COVID-19 cao tuổi và có sẵn bệnh nền sẽ là những trường hợp bị lây nhiễm dai dẳng hơn. Tuy nhiên, để hiểu sâu hơn về những yếu tố liên quan đến khoảng thời gian lây nhiễm SARS-CoV-2 của người bệnh, cần có những nghiên cứu sâu hơn về cơ chế lan truyền và những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình này, theo kết luận trong công bố.